2019年1月26日に名古屋市で開催された第11回日本ロボット外科学会学術集会で「保険適応の拡大における現状と今後の課題」と題したパネルディスカッションが開催され、心臓外科、呼吸器外科、下部消化管外科、肝胆膵外科、婦人科、泌尿器科のそれぞれの領域で、昨年4月に保険適用拡大となってからの現状と、今後に残された課題が議論された（前後編の2回に分けて公開。前半はこちら）。後半では、座長の京都大学大学院医学系研究科消化管外科学教授の坂井義治氏が、「それぞれの領域で温度差はあるが、何となく見えているのが、消化器科、婦人科、泌尿器科では、最初からロボット手術支援でトレーニングを受ける世代がまもなく出てくるということだ。学会の技術認定制度が問われる時代がやってくるだろう」とまとめた。

座長の坂井氏

ロボット手術支援がもっとも進んでいるのが、2012年に前立腺悪性腫瘍手術で、2016年に腎悪性腫瘍手術といち早く保険適用が進んだ泌尿器科領域だが、2018年4月からは、心臓外科、呼吸器外科、消化管外科、婦人科のそれぞれの領域の手術も保険適用となった。こうした経緯から坂井氏は「それぞれの領域でのロボット支援手術を安全に進めるためのシステム作りが5年後にどうなっているのか」と問いかけ、心臓血管外科、呼吸器外科、消化管外科、婦人科、泌尿器科のそれぞれの領域について議論がなされた。

安全面考慮し、集約化に向かう心臓血管外科

国立循環器病研究センター心臓血管外科の角田宇司氏は、心臓外科の特徴として「他領域と異なるのは、心臓を止めて手術を行う。（手術支援ロボットの）ダビンチのトラブルや難しい場面があったときに、考えたり待ったりする時間がない。術者がすぐに直視下または正中切開に切り替える能力があるということが、ロボット手術支援の普及に必須になる」と説明した。こうした安全面の確保のため、心臓外科領域でのロボット手術支援実施施設は集約化に向かって進んでいるという。

角田氏

技術認定制度を策定中の呼吸器領域

呼吸器領域については福岡大学病院 呼吸器・乳腺内分泌・小児外科の山下眞一氏が、「他の領域と異なり現状は技術認定制度がないが、現在策定中だ」と説明した。その中には、内視鏡技術認定が含まれるという。「泌尿器科領域では、内視鏡技術認定なしでもロボット手術支援が広がっている。呼吸器では内視鏡技術認定が必要になるのか？」との坂井氏の問いに対して、山下氏は「安全性担保のために必要だと考えているが、特殊技術が必要ということではなくそれほど厳しいものではないだろう」とした。

山下氏

「将来的にはロボット手術支援からスタートも」

一方、消化器領域では、「集約化のように限られた施設でというのは厳しい。泌尿器科学会の動きをみならってしっかりしたプロクター制度を作るべきではないか」と東京医科歯科大学消化管外科学分野の絹笠祐介氏は述べた。

消化器領域ではロボット手術支援を行うには内視鏡技術認定を取る必要があるが、「開腹手術から始めて次に腹腔鏡手術を始めるというよりは、若い先生はまず腹腔鏡手術から始めている。将来的にはロボット手術支援から始まる若い先生も出てくるだろう。そうした変化に対応する制度を作っていかないといけない」と問題提起した。

肝胆膵領域のロボット手術支援は現在は保険適用されていないが、藤田医科大学総合消化器外科の杉岡篤氏は「肝胆膵領域は高難度でハイリスクな手術。腹腔鏡手術の技術経験が必要だ。開腹から腹腔鏡手術、ロボット手術支援と手順を踏む必要がある。ただ5年後はロボット手術支援もかなり変わっているだろう。その状況はあまり予測できない」とした。

杉岡氏

利用拡大でプロクター制度整備を

婦人科領域では、良性腫瘍の手術が増えているのが特徴だ。そのため、「（ロボット手術支援は）施設集約化には進まず、今後5年で中小病院に広がるだろう」と京都大学医学研究科婦人科学産科学分野の万代昌紀氏は指摘。さらに、「また、手術支援ロボットも様々な機種が出てくると、中央で制度で制御するのが難しくなるだろう。指導者層を定義するという点で、（泌尿器科領域での）プロクター制度は参考になる」と続けた。

プロクター制度を整備している泌尿器科領域について、名古屋大学大学院医学系研究科 泌尿器科学の後藤百万氏は「当初プロクター制度を作るときに、『技術認定かプロクター制度か』という議論があったが、ロボット手術支援での技術認定は難しいということでプロクター制度になった。ただ、前立腺がんの手術では技術認定はなくてもよいが、（難度が高いため）腎部分切除は腹腔鏡手術の技術認定は必要だと考えている。（技術認定の必要性は）術式ごとに考えていくべきだ」と説明した。今後5年の課題については「手術のクオリティを上げるための教育を、学会としてどう作っていくか」とした。

後藤氏（左）と万代氏

学会の技術認定制度が問われる時代が

ロボット手術支援を行うための施設要件には、術者が内視鏡手術の技術認定を持つことを課すケースが多い。一方で、絹笠氏は、「ロボットの方が最初からクオリティが高い手術ができる。（将来的には）ロボットから教えた方が良いのではないか」と提起した。これに対して後藤氏は、「安全性を考えて技術認定がある。腹腔鏡手術の技術認定を受けて、それからロボット手術支援にいったほうが安全という考え方だ。だがこれは今後変わることはあるだろう」とした。

座長の坂井氏は「それぞれの領域で温度差はあるが、何となく見えているのが、消化器科、婦人科、泌尿器科では、最初からロボット手術支援でトレーニングを受ける世代がまもなく出てくるということだ。学会の技術認定制度が問われる時代がやってくるだろう」とまとめた。その上で「心臓血管外科、肝胆膵といった血管を扱う領域はまだ他のようにいかないのでは」と問いかけると、角田氏と杉岡氏は同意を示した。

最後に坂井氏は「今は手術支援ロボットはダビンチしかないが、今後新しいロボットが次々と登場するだろう。次のロボットが出てきたらどう取り組むかも今後の課題となるだろう」と指摘した。